[中图分类号]R193[文献标识码]B[文章编号]1002-9982(2004)02-0158-03
　　[关键词]社区;健康促进;项目评价
　　近10年来，健康促进得到广泛的开展，其中大规模的社区健康促进项目由于涉及面广、干预措施复杂、效果体现滞后等原因而面临着一个难题：如何进行合理的评价?本文以社区健康促进项目的特点为基础，结合国内外的社区健康促进项目评价文献以及笔者近年来的社区健康促进项目评价实践，对社区健康促进项目评价的设计、模式、指标选择和统计方法进行探讨。
　　社区健康促进项目特点
　　社区一词最早由德国社会学家Tendinanel?Ton-nis于1887年提出，他认为，社区包括五个要素：人口、地域、生活服务设施、特有的文化背景和生活方式的认同、一定的生活制度和管理机构。世界卫生组织健康促进词典将社区定义为：一定数量的人口，生活在特定的地理区域，有共同的文化、价值观和行为规范，人群间具有密切的社会交往。在国内研究中，社区通常被定义为城市中的街道或居委会、农村中的乡镇或村。
　　健康促进强调“获得能力”和“参考”这两个概念。1986年第一次健康促进国际大会通过的《渥太华宣言》指出：“健康促进是指提高人们控制健康的能力和增强人们的健康的过程。健康促进的核心是获得能力。”获得能力是指个人和社区在健康促进活动中，能够控制影响健康的决策和行动，并通过社会、文化、心理和政策手段表达对健康的需要和观点，设法参加决策以取得政策、社会和文化方面的进展。获得能力分个人和社区两个层面，前者主要指加强个人的决策能力以及对自身生活的控制能力，后者主要指加强社区的决策能力，影响和控制健康影响因素，提高生命质量。个人和社区参与是达到获得能力的重要手段，其中社区参与是战略步骤，它促进个人参与，促进项目顺利开展。
　　社区健康促进是指以社区为基础、以促进社区居民健康为目标、社区与居民共同参与的健康促进活动，按规模大小，分为政策、项目、课题，本文所涉及的是项目。
　　尽管有许多健康促进项目被称为社区健康促进项目，例如学校健康促进项目、工作场所健康促进项目、医院健康促进项目等，但本文所探讨的社区健康促进项目仅指大规模的社区健康促进项目，通常在街道或乡镇水平进行，例如北京房山社区人群心血管病健康促进项目，安徽省定远县孕产妇系统保健项目，英国的心血管病防治社区健康促进项目，泰国的孕产妇保健项目。
　　社区健康促进项目有以下几个特点：①涉及部门多：例如在防治高血压社区健康促进项目的控烟活动中，需要卫生局、烟草专卖局、医院、学校、有线电视台、居委会等部门共同参与;②涉及人群广：社区健康促进项目涉及社区全体居民，而非局限于危险人群，例如在控制慢性病社区健康促进项目中，不仅涉及吸烟人群，还涉及不吸烟人群;③受外界影响大：社区健康促进项目不同于医院中的临床实验(后者处于相对稳定的环境中，干预措施能够比较严格地按计划进行)，它一般在自然人群中开展，通常历时较久，国家或当地的政策在项目开展期间可能发生变化，并对项目产生影响，社区健康促进项目在自然人群中开展还会导致“污染效应”，对照组很难成为真正的对照组，例如防治高血压社区健康促进项目中，通过电视、广播、报纸等传播的卫生知识会对对照组居民的心血管病相关知识、态度和行为产生一定影响;④项目目的的多层次性：社区健康促进项目通常采用多层面的干预措施，例如个人层面的改变不良生活方式、家庭层面的饮食结构调整、社区层面的提供体育锻炼场所，寻求个人、家庭层面的变化，同时寻求社区水平的变化;⑤项目的长期性：包括项目本身的长期性和项目效果的长期性，项目本身的长期性使项目所处的外界环境可能在项目开展期间发生变化，不利于客观评价，但项目效果体现的长期性特点使项目历时较长有助于进行评价。一方面，社区健康促进项目的最终效果是人群健康水平的提高，健康的直接衡量指标(例如脑卒中防治项目中的脑卒中发病率、死亡率)，很难在短期内体现出来，特别在样本量较小的时候，往往在项目结束时，这些指标还没有变化，另一方面，项目虽然已经结束，但是项目所带来的各个方面的变化，特别是社会观念、机构建立等方面，还会长期地对人们的健康产生影响。
　　以上这些特点决定了社区健康促进项目的评价有一定难度，以下就社区健康促进项目评价的设计、模式、指标选择和统计方法进行探讨。
　　社区健康促进项目评价的特点
　　1.设计 根据研究因素是否人为控制和评价对象是否随机分组，项目评价设计分为实验设计、准实验设计和非实验设计三类。实验设计如Morrow等开展的通过家庭咨询以促进母乳喂养的社区健康促进活动;准实验设计如Tudor等开展的心血管病防治社区健康促进项目;非实验设计如代际交流在控烟项目中作用研究。
　　实验设计的随机分组特点使它能够最大限度地控制干预以外的因素，对干预与结果之间的因果关系有最强的说服力，因此实验设计常被称为“金标准”。但是，对外部因素的控制导致在解释结果时忽略干预以外因素，所控制的因素越多，对结果的解释就越不全面。
　　在社区健康促进项目中应用实验设计，面临三个问题：一是社区健康促进项目中的实验设计很难严格遵守实验设计原则，因果关系评价要求项目要素(例如干预措施)在整个过程中是一致的，但实际上，项目管理者会根据从项目开展中所获得的信息改变项目的实施，项目的干预措施可能会发生变化，当地的社会环境也可能会发生变化，因此项目要素的前后一致性很难维持，而且“污染效应”会导致对照组很难成为真正的对照组。二是实验设计对结果的解释不全面，因为对结果的完整解释应该包括干预因素以外的各种原因，并要了解干预措施在什么样的环境中产生这些结果的整个过程。三是结果难以外推，实验设计项目控制了太多的外部因素，因此很难找到具有相同条件的人群进行重复，条件的变化会导致项目结果也发生变化。因此，在社区健康促进项目中采用在其他领域(例如临床实验)中非常经典的实验设计并不太合适—实验设计适用于简单的干预，适用于外部条件能够很好控制的情况，而不适用于复杂的行为和心理干预项目。
　　笔者在安徽省定远县孕产妇系统保健项目、上海市脑卒中社区防治项目等的实践中也有这些体会。前者是由10个干预乡镇和10个对照乡镇孕妇参与的从19四年开展至今的实验设计的社区健康促进项目。在实践中，我们发现项目并不能完全按计划进行，某些对照乡镇的领导自发开展孕产妇系统保健，相反某些干预乡镇虽然在我们的帮助下建立了孕产妇系统保健体制，但未能开展系统的孕产妇保健;在后者的实践中，同样发现“污染效应”的存在给项目效果评价带来困难。
　　因此，社区健康促进项目评价在选择设计类型时，要根据干预的内容及所在社区的具体情况来确定。对复杂的社区健康促进项目，可能准实验设计和非实验设计是比较好的选择。
　　2.评价模式 从项目评价的可操作性角度考虑，社区健康促进项目评价常选用结构—过程—结果—影响评价模式。在应用这一模式进行评价时，普遍存在以下两个问题：一是许多项目仅注重终末结果评价，却忽视过程评价。从某种意义上来讲，后者比前者更重要，因为社区健康促进项目本身的长期性使过程评价显得非常重要，通过过程评价，把握项目成功或失败的关键，为进一步开展提供依据;社区健康促进项目效果体现的长期性又决定了在项目结束时，有些健康终未指标(如死亡率、发病率)尚未发生变化。二是忽视中间结果评价。从可行性角度考虑，社区健康促进项目评价应重视中间结果评价，因为项目的长期性特点可能使终末结果在项目结束时还不能观察到，另外其他领域的研究已证实了中间结果与终末结果间的因果联系，例如吸烟与肺癌，高脂饮食与心脑血管病等，只要项目控制中间结果就能改变终末结果。
　　根据项目评价设计类型及评价主要采用的资料的性质，项目评价可分流行病学评价和社会学评价模式。前者强调项目评价要应用实验设计，用定量方法收集资料和分析资料;后者强调社会项目的复杂性，多采用非实验设计，主要用定性方法收集资料和分析资料。以往的社区健康促进项目评价多选用前者。近年来，越来越多的评价者把以上两种模式结合起来应用，并且有愈来愈重视社会学评价模式的趋向。例如评价项目参与者的感受和价值取向的应答模式(responsive evalu-ation)和评价参与程度的重新定位模式(RE-AIM model)” Allen将社会学评价模式中的应答法应用于社区精神健康促进项目评价;Londo将重新定位模式应用于妇女儿童的控烟项目的评价。
　　指标和统计方法
　　1.指标 结合项目目标来选择指标可操作性较强。以实现目标所需时间为径度将指标分为：近期、中期和远期指标。三类指标再以个人/家庭、社区/社会层面为纬度进一步划分如下：
　　(1)近期指标：个人/家庭层面的指标包括人们对项目的反应等，例如对项目的知晓程度，获得保健知识或服务的途径，人们参与项目的比例等;社区/社会层面指标包括部门间合作程度等，例如计划生育指导站、妇幼保健院、医院等多个部门的合作程度，社会氛围的形成等。
　　(2)中期指标：个人/家庭层面的指标包括人们的知识、行为、态度的变化，健康中间结果的变化等，例如孕产妇对产前保健的知信行的变化等;社区/社会层面指标包括卫生部相关政策、规章制度的制定等，例如孕产妇系统保健制度的建立等。
　　(3)远期指标：个人/家庭层面的指标包括个人的健康状况等，例如婴儿出生体重;社区/社会层面的指标包括，死亡率、发病率，例如围产儿死亡率、脑卒中发病率和死亡率。
　　2.统计方法 统计分析方法应结合社区健康促进项目的特点来选择。由于社区健康促进项目的长期性，可用时间序列分析方法，以了解随着时间的推移，项目目标的实现程度;由于项目的多层次性，可用回归树模型、多水平模型，从不同层面进行分析，例如在分析产前保健利用影响因素时，不仅考虑个人层面因素如孕妇的文化程度、职业等，还要考虑乡镇层面因素如乡镇政府的支持程度、卫生院的条件等因素。具体的统计方法可参阅有关文献。